最近，濟南市槐蔭區人民法院公布了一起引人關注的案件：一位子不幸患上了界腫瘤，醫院的病理診斷結果顯示為惡腫瘤。然而，保險公司卻認定該腫瘤為良，并拒絕支付重大疾病保險金。這引發了一個問題，保險公司是否應該支付賠償？據保險合同，本案涉及的重大疾病保險金額為30萬元，但保險公司只支付了20%的金額，即6萬元。
2017年12月29日，陳士作為投保人和被保險人，在甲保險公司投保了一份30萬元的《A款重大疾病保險》，保險期限為30年。保險合同約定，對于合同中規定的25種輕癥重疾，按照基本保險金額的20%支付輕癥重疾保險金；對于合同中規定的重大疾病，按照基本保險金額支付重大疾病保險金。2022年5月，陳士因病住院治療，醫院對進行了手，出院診斷為“卵巢界腫瘤”，住院病案首頁明確寫著病理診斷結果為“惡腫瘤”。隨后，陳士向保險公司申請理賠，但保險公司卻認定患的是卵巢良腫瘤，只支付了6萬元保險金。
陳士認為保險公司的理賠決定違反了保險合同約定和法律規定。認為所患的界粘腫瘤屬于惡腫瘤，在保險合同中明確約定了惡腫瘤的標準，因此向槐蔭法院提起訴訟，要求保險公司支付24萬元的重疾疾病保險金。保險公司辯稱，陳士患有的卵巢界腫瘤不屬于保險合同約定的惡腫瘤。
該案件的爭議焦點主要有兩個：一是陳士所患的“卵巢界腫瘤”是否屬于保險合同約定的“惡腫瘤”；二是保險公司是否應支付24萬元的重疾疾病保險金。
經過審理，槐蔭法院認為，保險合同是當事人自愿簽訂的，沒有違反法律和行政法規的強制規定，因此合同有效。陳士按照合同約定納了保險費，保險公司應承擔保險責任。據合同約定，惡腫瘤屬于重大疾病的保險范圍。然而，保險合同中對于惡腫瘤的范圍進行了概念解釋和排除，但未明確說明界腫瘤是否屬于惡腫瘤，也未將界腫瘤排除在保障范圍之外。由于該保險條款是格式條款，現在雙方對于界腫瘤是否屬于惡腫瘤存在爭議。據法律規定，應對該條款作出有利于被保險人和益人的解釋。《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》將界腫瘤排除在重度疾病中的“惡腫瘤-重度”保障范圍之外，而沒有將其排除在“惡腫瘤”范圍外。同時，該規范明確規定，“已生效的重大疾病保險合同，保險公司應按照合同約定做好相關服務工作”。因此，該規范不適用于本案保險合同。然而，據現有證據，無法證明保險公司在訂立合同時向投保人解釋了“惡腫瘤”的范疇以及界腫瘤與惡腫瘤之間的區別。結合陳士病案中的“惡腫瘤”范疇和疾病編碼對應的腫瘤分類，保險公司應承擔支付重大疾病保險金的責任。據保險合同約定，保險公司應據陳士首次確診重大疾病的日期支付30萬元的保險金。因此，扣除已支付的6萬元輕癥重疾范圍的保險金，保險公司應額外支付給陳士24萬元的保險金。
最終，槐蔭法院依法判決，保險公司應支付原告陳士24萬元的首次重大疾病保險金。保險公司不服，提起上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。據我國保險法規定，保險合同由保險人向投保人說明合同容，并對免責條款進行提示，如果未進行提示或明確說明，則該條款不產生效力。對于使用保險人提供的格式條款訂立的保險合同引發爭議的況，人民法院或仲裁機構應當作出有利于被保險人和益人的解釋。在本案中，據提的證據和已查明的事實，涉案保險合同未明確說明界腫瘤是否屬于惡腫瘤，也未明確排除界腫瘤在保障范圍之外。由于涉案保險條款是格式條款，現在雙方對界腫瘤是否屬于惡腫瘤存在爭議，據上述法律規定，應對該條款作出有利于被保險人和益人的解釋。同時，保險公司聲稱陳士所患疾病屬于保險合同約定的“輕癥重疾”，但未提供充分有效的證據證明已向投保人解釋界腫瘤的定和保障范圍。也沒有證據證明保險公司在訂立保險合同時就保險條款中約定的“惡腫瘤”的范疇、界腫瘤與惡腫瘤之間的差別等進行了解釋說明。因此，結合陳士病案中的“惡腫瘤”范疇和疾病編碼對應的腫瘤分類以及案件的實際況，認定保險公司應承擔支付重大疾病保險金的責任。